TAMIZAJE AUDITIVO PARA ADULTOS

TAMIZAJE AUDITIVO PARA ADULTOS

I.              IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos: ______________________________________

Edad: _________

Dirección: ____________________ Tel:_______________________

Procedencia: ____________________________________________

Ocupación: ______________________________________________

II.            MOTIVO DE CONSULTA

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III.           ANTECEDENTES FAMILIARES

1.    ¿Existe algún miembro de la familia  que presente o haya presentado problemas auditivos?

Si ___     No ___     cual: _____________________________

IV.          ANTECEDENTES PERSONALES

1.     ¿Ha sufrido enfermedades de oído?

Otalgia (Dolor) ____  Golpes ___   Prurito ____  Sangrado ___

Supuración de Pus ____  Inflamación _____   acúfenos ____

Ruptura de Tímpano ____

Otras  ____________________________________________

2.    ¿Ha recibido tratamiento farmacológico para las enfermedades de oído?

Si ___   No___   ¿Cuál? ______________________________

3.    ¿Le han practicado alguna vez cirugía de oídos?

Si ___   No___  ¿Cuándo? ____________________________

4.    ¿Sufre de mareos constantes?

Si___  No____

5.    ¿Se ha dado golpes fuertes en la cabeza o cerca de los oídos?

Si___  No____    ¿Fracturas? _________________________

V.           SITUACIÓN SOCIAL/ AMBIENTAL

1.    ¿Se baña a menudo en el mar, piscina o en aguas no tratadas?

Si_____  No_____

2.    ¿Vive usted en ambiente acústicamente contaminado?

Si____   No____ 

VI.          SITUACION LABORAL

1.     ¿Durante su desempeño laboral se expone usted con frecuencia a niveles altos de ruido?

Si____   No____       ¿Por cuánto tiempo? _______________

2.     ¿Utiliza protección auditiva para el ruido?

Si_____ No____   ¿Cuál?_____________________________

3.     ¿Se le han realizado exámenes audiológicos?

Si____     No____   ¿Cuál?____________________________

4.     ¿Usa usted equipos intrauriculares como herramienta laboral?

Si____   No_____   ¿Cuál? ___________________________

VII.         ASPECTO COMUNICATIVO ACTUAL DEL PACIENTE

1.    ¿Tiene usted dificultad para escuchar?

Si___  No____  ¿En que situación? ____________________

2.    ¿Tiene dificultad para escuchar sonidos graves y/o agudos?

Si____  No____ ¿Cuál?______________________________

3.    ¿Tienen que hablarle fuerte para que usted puede escuchar con claridad?

Si____  No_____

VIII.       ASPECTO SUBJETIVO DEL PACIENTE

1.    ¿Cómo cree usted que es su audición?

Buena ____    Regular _____   Mala_____

2.    Califique en una escala de 2 a 5 el estado de su audición

1____   2____  3____  4____  5_____

IX.          OBSERVACIONES

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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FONOAUDIÓLOGO(A)