Anyi Lilian Rodríguez Escalante, Blaydis Dussán Cuenca*
RECIBIDO: 21-10-2006 - APROBADO: 16-1-2007
RESUMEN
Introducción: el abordaje fonoaudiológico en el medio acuático no es muy usado en la intervención en la población infantil; sin embargo, quienes han hecho este manejo han observado resultados favorables en la rehabilitación del patrón respiratorio y la función oral de niños con parálisis cerebral.
Objetivo: observar el efecto de la hidroterapia en el manejo de una paciente con síndrome de West, cuya patología, por ser de origen neurológico, permite visualizar alteraciones del habla y lenguaje que interfieren de forma significativa la exploración e interacción con el entorno como parte de su desarrollo.
Métodos: realizar un proceso de intervención terapéutica convencional y con hidroterapia, siguiendo un protocolo con actividades lúdicas para estimular el habla y el lenguaje.
Resultados: a pesar de no lograr comportamientos comunicativos acordes con la edad, dada la patología, se obtuvieron logros significativos tanto en las bases del lenguaje temprano trabajadas como en el habla, favoreciendo la interrelación de la niña con su entorno y la manifestación de necesidades básicas. Este desempeño es el resultado de la intervención fonoaudiológica convencional y en hidroterapia.
Conclusiones: el trabajo en hidroterapia fue determinante como factor lúdico y de motivación para el desempeño de la niña y el fortalecimiento de aspectos trabajados en tierra, así como beneficioso para el abordaje terapéutico desde otras disciplinas. El estudio orienta en aspectos que no han sido investigados de forma rigurosa en comunicación, y abre las puertas a estudios más amplios en patologías neurológicas que impliquen alteraciones a nivel de habla y lenguaje.
Palabras clave
Desarrollo infantil, desarrollo del lenguaje, rehabilitación, hidroterapia, terapia del lenguaje, síndrome de West.
Introducción
Para todo profesional de la salud dedicado a la rehabilitación está claro que entre más temprano se intervenga una patología, mayores serán los beneficios obtenidos al finalizar el tratamiento. Los primeros psicolingüistas mencionan que el infante posee unos dispositivos que le permiten adquirir el lenguaje de forma innata, lo cual fundamenta su desarrollo en el uso de estrategias cognitivas, motoras, sensoperceptuales y comunicativas, desarrollando la intencionalidad comunicativa y la socialización, imitando el código lingüístico del adulto (1).
Así, un rehabilitador es consciente de que trabajar con niños permite generar mejores expectativas, pues el niño aún no finaliza su proceso de desarrollo, y esto permite modificar aspectos en él, como el acto comunicativo, entendido éste como un “proceso de intercambio de información, de ideas, deseos y necesidades entre los participantes y un proceso activo que involucra codificación, transmisión y decodificación del mensaje” (2). Teniendo en cuenta esto, el terapeuta debe estar en constante búsqueda de alternativas innovadoras en la intervención, que aporten y faciliten la consecución de mejores resultados con población infantil; es así como, de acuerdo con los efectos conocidos del agua en el cuerpo, y el aporte lúdico que ésta representa, se puede aprovechar este medio para establecer una experiencia de aprendizaje que facilite la obtención de resultados tanto en el lenguaje como motoras, esto último relacionado específicamente con el habla. El aspecto lúdico es un factor trascendental en el abordaje terapéutico en el medio acuático; de acuerdo con estudios y publicaciones se describe que a través del juego el niño manifiesta sus interrogantes y encuentra de igual forma respuesta a ellos (3); además, pone en acción todas sus capacidades físicas y mentales, lo que se puede considerar como producto de la capacidad cognoscitiva de observar, recordar y simbolizar, esto complementado con la ejercitación física. Garvey afirma que existen recopilaciones basadas en anécdotas o en observaciones no formales que indican que el niño de 2 a 6 años está fascinado con los recursos del lenguaje, y que es sensible al potencial del juego existente en el correspondiente y recién descubierto mundo (4).
La experiencia en el trabajo fonoaudiológico con niños en un medio acuático no ha sido claramente documentada; sin embargo, existen referencias del trabajo en Estados Unidos y Holanda que han arrojado resultados favorables en lo que respecta a las alteraciones del proceso comunicativo de los pequeños, según lo ha manifestado el pediatra Hubert Haberfellner, sobre el manejo de pacientes con parálisis cerebral y otros desórdenes de origen central a través del método Halliwick.* De la misma forma, la fonoaudióloga Susan Nachimson (5), quien ha estado dedicada a su profesión por más de 25 años, muestra cómo al incorporar en su práctica desde 1987 técnicas de terapia acuática ha logrado grandes beneficios en el manejo de pacientes pediátricos y adultos con limitación severa en el proceso de respiración, fonación, habla, lenguaje y otras limitaciones neuromotoras, manifestadas en hipersensibilidad oral, sensorial, apraxia para el habla y problemas de atención.
Estos importantes antecedentes son los que justifican plantear una intervención terapéutica para procurar la estimulación del lenguaje y el habla a través de la hidroterapia en una niña con síndrome de West. La intervención fonoaudiológica a través del medio acuático se convierte entonces en una experiencia enriquecedora que hace un aporte importante al quehacer profesional, pues crea nuevas expectativas frente a un abordaje terapéutico diferente al tradicional, y la consecución de objetivos de habilitación y rehabilitación.
Material y métodos
Se plantea un protocolo creado para la intervención de dificultades comunicativas del lenguaje y el habla que dimensiona al niño desde el punto de vista de las bases perceptivas, cognitivas y comunicativas del lenguaje temprano, y contempla los órganos fonoarticuladores y los procesos motores básicos susceptibles de ser trabajados en el medio acuático, como aspectos importantes para tener en cuenta para la habilitación, de acuerdo con las características que involucra la patología que presenta la infante. El proceso de intervención fue abarcado desde la perspectiva de rehabilitación convencional (consultorio) y la intervención propia en medio acuático, teniendo en cuenta las implicaciones de la hidroterapia, con las adaptaciones necesarias para el propósito de la intervención. En éstas se encuentran contempladas actividades específicas para la estimulación de las áreas planteadas, los materiales utilizados para cada una de ellas y las rejillas de registro diseñadas para realizar un seguimiento objetivo y efectivo de cada una de las sesiones.
Se realizó la terapia en una niña de 2 años 3 meses con síndrome de West, que consiste en una forma de epilepsia de la lactancia y el principio de la infancia, caracterizado por movimientos burdos y recurrentes de flexión y, ocasionalmente, movimientos de extensión del cuello, tronco y extremidades (6). Es un trastorno propio de la primera infancia, de etiología variada, sin sustrato anatomopatológico específico, con crisis en forma de espasmos, retraso mental asociado, con trazado electroencefalográfico característico (7). El diagnóstico emitido por el área de fonoaudiología en la paciente es “retardo en el desarrollo del lenguaje comprensivo y expresivo de grado severo. Alteración en funciones orofaríngeas para la fase oral y faríngea. Hipotonía en órganos fonoarticuladores. Alteración en procesos motores básicos relacionados con tipo y modo respiratorio, y cualidades de la voz”.
El objetivo era modificar las bases preceptuales, cognitivas, comunicativas y motoras en la niña, a través de intervención fonoaudiológica con hidroterapia, con el fin de favorecer el desarrollo de lenguaje y habla, llegando a este fin gracias al diseño y aplicación de un protocolo de intervención con hidroterapia con posterior seguimiento del comportamiento comunicativo de la pequeña.
Se planteó un estudio de caso de sujeto único, basado en un modelo de corte conductual y el empleo de estrategias naturalísticas, haciendo uso de una estructura metodológica científica, que se verá explícita en un protocolo diseñado para el abordaje terapéutico en el agua. De forma paralela, se trabajó con un equipo interdisciplinario (terapeuta físico, terapeuta ocupacional, área médica) para aportar aspectos desde su disciplina a la mejoría de la condición de la niña dentro de una perspectiva de rehabilitación integral. Para el inicio del proceso de intervención se obtuvo un consentimiento informado de los padres en el cual se contempló la dificultad comunicativa de la paciente, los beneficios y riesgos que tendría el proceso terapéutico en el medio acuático, otras alternativas para el manejo de esta alteración, las personas responsables y la autorización específica de los padres para el inicio del proceso, según lo dispuesto en la resolución 008430 del 4 de octubre de 1993. Este consentimiento informado fue validado por el Comité de Ética de la institución donde se desarrolló la terapia.
La intervención tuvo una duración de cuatro meses con dos sesiones semanales de media hora de terapia fonoaudiológica convencional, y una sesión semanal de una hora en hidroterapia. Las dos modalidades se complementan, permitiendo trabajar en un mismo objetivo con diferentes estrategias. Así, el medio acuático ofrece un entorno facilitador del aprendizaje por su carácter lúdico; sin embargo, limita el uso de material necesario, diseñado para el consultorio. Se realizaron 21 sesiones, en las cuales se trabajaron aspectos correspondientes a las bases perceptual, cognitiva y comunicativa del lenguaje temprano, y actividades de tipo motor para el habla. Durante cada sesión se realizó el registro continuo de las conductas observadas en una rejilla de seguimiento, con el fin de determinar los cambios en el proceso comunicativo de la niña.
Los criterios de calificación diseñados de acuerdo con la población objeto de estudio tuvieron en cuenta aspectos como: número de veces de ejecución de la actividad, número de aciertos y fracasos en cada una de éstas, y el nivel de desempeño obtenido para cada ítem trabajado, teniendo como referencia la escala de desarrollo normal del niño.
Criterios de calificación (Tabla 1). Los criterios de calificación utilizados para el registro de los resultados de las actividades realizadas durante cada sesión se plantearon teniendo en cuenta que:
■ Cada actividad debía ser ejecutada por lo menos cinco veces.
■ Se debía registrar en cada casilla el número de aciertos y fracasos, teniendo en cuenta las siguientes convenciones respectivamente (a)(x)
■ Las observaciones pertinentes a cada sesión de trabajo fueron registradas descriptivamente en el espacio correspondiente.
■ Se consideraba como acierto la respuesta adecuada para la actividad propuesta.
El número de aciertos indicaba el nivel de desempeño en cada ítem trabajado, teniendo en cuenta los parámetros que se mencionan en la Tabla 1.
Resultados
Al finalizar el proceso de intervención se evidenció en la niña un importante logro a nivel de las bases perceptuales, cognitivas y comunicativas del lenguaje temprano, además de aspectos fundamentales para el habla (órganos fonoarticuladores y procesos motores básicos), encontrando disminución de la irritabilidad, y de la hipersensibilidad, mayor juego vocálico, silábico y contacto visual. Se mejoró significativamente el papel de interacción de la niña para manifestar sus necesidades básicas, lo cual, aunque no se relaciona con la edad cronológica, representa un avance importante en el proceso comunicativo (Gráfica 1). Estos avances fueron contrastados con los consignados en la historia clínica por otros profesionales del equipo interdisciplinario.
Discusión
De acuerdo con el orden de aparición de elementos en el desarrollo del lenguaje y del habla, la niña obtuvo logros satisfactorios, pues desarrolló aspectos básicos para las áreas trabajadas que, aunque no están acordes con su edad cronológica, sientan un precedente en su desempeño comunicativo.
El trabajo de intervención en fonoaudiología realizado en medio acuático evidencia un importante aporte en el desarrollo de la niña para la obtención de logros en las bases perceptuales, cognitivas y comunicativas del lenguaje temprano, además de aspectos fundamentales para el desarrollo del habla; sin embargo, no se debe dejar de lado la importancia de la intervención de otras disciplinas que contribuyen al proceso integral de rehabilitación y la intervención fonoaudiológica en consultorio, pues desde allí se pueden abordar elementos de difícil manejo en el agua como lo sería la alimentación en su fase oral y faríngea.
El condicionamiento en una persona instaura conductas que, una vez aprendidas, se vuelven mecánicas y de fácil ejecución. Al intentar aplicar esta teoría para estimular el desarrollo del lenguaje, se hace evidente que todo sujeto es también capaz de aportar elementos para hacer que un aprendizaje sea efectivo y se encuentre acorde con sus necesidades y capacidades; es así como en la intervención con la niña se recurrió también a comportamientos comunicativos espontáneos para reforzar e intentar instaurar conductas de interacción.
El diseño metodológico del estudio de caso no permite realizar generalizaciones para la población, sin embargo, representa un aporte significativo debido a la profundidad en la descripción del comportamiento, en este caso comunicativo, de uno o más sujetos, al intentar explicar un fenómeno que no ha sido investigado ampliamente. Así, el estudio de caso es una de las formas de ilustrar proyectos de investigación que permitan por medio de la utilización de una muestra más significativa y con un diseño de estudio acorde, visualizar la efectividad de esa modalidad terapéutica.
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* Fonoaudiólogas Clínica Universitaria Teletón. anliroes@hotmail.com
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